あの人はなぜ看護計画の実施評価がすらすら書けるのか？
いつも、ありがとうございます。
ローザン由香里です。
ズバリ言います。
実施評価は、実施評価を書くための「準備」をすれば書けるようになります。
実施評価、というのは、文字の通り、
・実施したこと
・実施したことに対する評価
この2つを書きます。
今回の講座で、実習中の評価は、ＮＧポイントに沿って行っていました。汗
記録に時間がかかったのは
まさに、実習内容を思い出して書いていたことです。メモを見ても必要なことが載ってなかったです。汗
講座をうけながら、あー！やってたわ。となりました。
また、立てた目標を意識しないで、実施していたこともです。
記録に必要な評価の判断がうやむやになり、清潔ケア、歩行介助などルーチンとなっていたことも記録に時間がかかった原因であったと思います。
実習は実践の場だからこそ計画、実施を早め早めに行うことが評価にもつながるんだなとわかりました。
そのためにアセスメントが大事ですが。
実習中も、終わってからも
実施をもっと早くしないと、と先生に言われたことが今になって意味がつながったように感じます。
残りの回も、大事にして聴いていきたいです。
おさらい看護過程講座受講中の学生さんからのご報告です。
まさに、実習内容を思い出して書いていたことです。メモを見ても必要なことが載ってなかったです。
そうなんです。
実施評価というのは、当然ですが、ケアを実施した「後」に書きます。
が、実施評価を書くための準備は、実施をする「前」から始まります。
実施評価を書く、とは、
・実施したこと
・実施したことに対する評価
この2つを書くわけですが、「さて、実施評価を書くぞ」というときに、
1、実施したことを思い出す
2、書く
という方法だと、時間がかかりすぎます。
なぜかというと、実習中には、「その実施したこと」以外にもいろんなことが起こるため、頭の中はいろんな記憶でいっぱいになります。という理由で、書こうと思っている「ある事柄」だけを思い出そうと思っても、記憶があいまいになるからです。という具合に、記憶をたどりながら書くので、時間がかかるんです。
では、実施したことをメモ帳に書いておけば、記憶をたどらなくても書けるのでは？
その通りです。メモ帳を見ながらであれば、「写す」だけで済みますので、ムダに時間がかかりません。
なんていうことは、誰でも気がついてやっているはず、なのに書けないのはなぜか？＾＾
実施評価に書くはずのことを、メモ帳に準備できていないからです。
実施評価に書くはずのこととは？
実施の中には「実施と結果」が含まれます。そして「評価」実際には、「実施評価」には、実施と結果と評価、この3つを書きます。
っで、実施評価が書けない、というとき、メモ帳に足りていないのはどれか？というと、「結果と評価」
「実施」は、自分が行ったことですので、メモ帳にも書きやすいです。し、万が一メモ帳に書いていなかったとしても、思い出しやすいです。
が、結果と評価は、時間がたった後では、思い出せない。。。
まず、結果。これは、ケアを行った結果。つまり、患者さんの反応です。予定していたケアを行ったとき、そのケアに関連する患者さんの反応。これは、後になって思い出せるものではなく、実施をしている、そのときに意図的に観察しないと、後でどれだけがんばっても、思い出せません。
っで、この結果を頼りに、ケアがどうだったのかを評価します。言い換えると、「結果」がないと、評価は書けないのです。
そう、これが、実施評価が書けない理由です。
例）
・「苦痛表情が見られた」という結果があれば、何が影響して、苦痛を感じることになったのかを考えて（A）次回は苦痛を与えないようにどうするといいのか（P）
・「何度も体位を変えようとしていた」という結果があれば、安楽ではなかったのかもしれない。何が影響して、不快を感じていたのだろうかと考えて（A）次回は安楽でいられるためにどうするといいのか（P）
・「歩行中に前傾姿勢になっていた」という結果があれば、安全な歩行ができなかった。なぜ姿勢を正して歩くことができなかったのだろう、何が影響していたのだろうかを考えて（A）次回は、より安全に歩行するためにどうするとよいのか（P）
評価が書けないのは、「結果」がないから。
評価をするための「結果」があって、その結果が「具体的であればあるほど」評価はしやすくなります。
ケアをする「前に」意図的に観察する項目を確認してみて、ケアが終わったら、すぐに「意図して観察したこと＝結果（患者さんの反応）」をメモ帳に残しておきましょう。＾＾
ムダなく、実施評価を書く方法も学べます。おさらい看護過程講座、くわしくは＞＞＞こちらから。
