看護実習記録のSOAPが書けないときに確認することその1〜SOAPに書くこと〜
SOAPに書くことは、
・S；主観的情報
・O；客観的情報
・A；アセスメント
・P；プラン
です。
もう少し砕きますと、
・S；患者さんがおっしゃったこと
・O；観察したこと（観察や診察などによって確認したこと）
・A；効果的なケアであったかどうかの評価
・P；評価をもとに次回はどうするのかという予定
なんですが、それは知ってるよ、ということで、これに当てはまることを書いているのに、SOAPとしてオッケーにならないことがあります。
何が起こっているのか、というと、なんのためにSOAPという作業をしているのか、その目的を理解していないために、
・何に関して「患者さんがおっしゃったこと」なのか
・何に関して「観察したこと」なのか
・何に関して「効果的かどうかを評価したこと」なのか
・何に関して「次回はどうするのか」なのか
「何に関して」の部分が、統一されない。
SOAPって、
なんでも、患者さんがおっしゃたことを書けばいい、のではありません。
なんでも、観察したことを書けばいいのでは、ありません。
看護問題を解決するために、立てた看護計画が機能しているかどうか、看護問題を解決するための看護計画として妥当かどうか、ということを判断するためのSOAPです。
「何に関して」は、「看護目標に関して」です。
歩行をする姿勢がよくないことが理由で、転倒しやすい。ということで、転倒しない、ということを目指して看護計画を実施している場合、「何に関して」は「転倒しないためのケア、ということに関して」ということです。
・S；今回実施した転倒しないためのケア、に関して、患者さんがおっしゃったこと
・O；今回実施した転倒しないためのケア、に関して、観察したこと（観察や診察などによって確認したこと）
・A；今回実施した転倒しないためのケア、に関して、効果的なケアであったかどうかの評価
・P；今回実施した転倒しないためのケア、に関して、評価をもとに次回はどうするのかという予定
何を書くのか、「何を」の部分だけに注目していると、書いている項目はあっているのに、中身が間違っている、結果、SOAPになっていない、ということが起こります。
SOAPを書く、というのは、4つの事柄について思いついたこと、思い出したことをなんでも書けばいいのではなくて、「何に関して」の部分を確認して、SOAPのそれぞれが「何に関して」の「何」に関連していることが重要です。
次回は、＞＞＞看護実習記録のSOAPが書けないときに確認することその2〜SOAPのしくみ〜
