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03|「看護を学ぶ」「看護を教える」すべての人のための、看護実習お悩みQ&A

看護アセスメントをした後に情報が増えたときどうする?〜似たような情報を追加〜

 

こんにちは、ローザン由香里です。

 

 

 

 

 

アセスメントをした後に、情報が増えてしまったとき、どうしたらいいですか?

 

 

 

 

推測なんですが。

この疑問がわく、その背景には、「そろっている情報で、ひとまずアセスメントが完成しました。その後に、新しい情報が加わりました。全部やり直さないといけないのかな・・・」という気持ちがあるのかな、と。

 

 

 

時間をかけてできあがったアセスメント、全部やり直しとなると、悲しすぎます・・・。

これまで実際に見せていただいたアセスメントですと、できあがっている元々のアセスメントが適切な内容になっている場合、追加をすることになって、全部やり直す必要がある、というのは、あまり見かけません。

 

 

 

ということで、この記事を書き出したのですが、条件によって、回答が異なりそうな予感です。

 

 

 

厳密に言いますと、「増えた情報」によって、対処の方法は変わってきます。

追加だけですむこともありますし、追加だけではすまないこともあります。

 

 

 

対処の方法は、大きく分けると2つ。

1、結論が変わらない場合

2、結論が変わる場合

 

 

 

本日は、結論が変わらない場合、について。

 

 

 

 

 

結論が変わらない場合

 

 

まず、結論が変わるかどうかを、どのようにして見つけるのか?

 

 

 

例えば、栄養についてアセスメントをする場合、栄養の状態を判断するための情報を集めます。ので、アセスメントをする、というときには、栄養の状態を判断するための情報が、すでにいくつかそろっているわけですね。

 

 

 

アセスメントという作業をするとき、私は「最初に、情報を2つに分ける」ことを勧めています。

 

 

 

アセスメントの作業をしやすくするためです。くわしくは、こちら↓↓

>>>意外と知らない看護アセスメントを始める前の準備

 

 

 

 

 

情報を2つに分けた後、グループごとに続きの作業をしていくことになります。

 

 

 

ということを踏まえまして、

まずは、追加したい情報が、「気がかりではない情報」なのか、「気がかりである情報」なのかを確認します。

 

 

 

すでにできあがっているアセスメントで使った情報が、「気がかりではない情報」だけで、追加したい情報も、気がかりではない情報の場合、追加ですむことが多いです。=結論が変わらないことが多いです。

 

 

 

 

例えば、栄養についてアセスメントする場合、すでに使っている情報からも、追加した情報からも、栄養状態は良い、と言える場合、とイメージするといいです。この場合は、結論は変わりません。

 

 

 

ので、すでにできあがっている解釈に、新情報の解釈を加えて、できあがりです。

 

 

 

 

例 <追加前>

食欲はあり、毎回食事は10割摂取できており、1日の必要量を摂取できている。総蛋白6.8g/dl,アルブミン4.0g/dl いずれも基準値内で、栄養状態は良好であるといえる。

 

例 <追加後>追加情報 身長160センチ、体重54キロ BMI;21.1

食欲はあり、毎回食事は10割摂取できており、1日の必要量を摂取できている。【また、身長160センチ、体重54キロ BMI;21.1は普通体重を示している。】総蛋白6.8g/dl,アルブミン4.0g/dl いずれも基準値内で、栄養状態は良好であるといえる。

 

 

 

 

すでにできあがっているアセスメントで使った情報が、「気がかりな情報」だけで、追加したい情報も、気がかりな情報の場合も基本的な扱いは同じです。

 

 

 

 

 

例 <追加前>

食欲はなく、毎回食事は1割摂取で、1日の必要量を摂取できていない。総蛋白5.6g/dl,アルブミン3.6g/dl いずれも基準値より低く、十分な栄養を摂取できていないといえる。

その原因として、発熱により体力が消耗していることが考えられる。

現在の状態が続くと、臥床時間が長くなることに加え、栄養状態の悪化が、褥瘡を引き起こす可能性がある。

 

 

例 <追加後> 追加情報 身長160センチ、体重50キロ(1週間で2キロ減) BMI;19.5

食欲はなく、毎回食事は1割摂取で、1日の必要量を摂取できていない。【また、身長160センチ、体重50キロ BMI;19.5は普通体重を示しているが、1週間で2キロ体重が減っている。】総蛋白5.6g/dl,アルブミン3.6g/dl いずれも基準値より低く、十分な栄養を摂取できていないといえる。

その原因として、発熱により体力が消耗していることが考えられる。

現在の状態が続くと、臥床時間が長くなることに加え、栄養状態の悪化が、褥瘡を引き起こす可能性がある。

 

 

 

 

 

追加した情報の状態になっている原因・要因が、最初にまとめたアセスメントに含む原因・要因と異なる場合、新しい原因・要因を追加することになります。

 

 

 

 

例 <追加後> 追加情報 身長160センチ、体重50キロ(1週間で2キロ減) BMI;19.5

食欲はなく、毎回食事は1割摂取で、1日の必要量を摂取できていない。【また、身長160センチ、体重50キロ BMI;19.5は普通体重を示しているが、1週間で2キロ体重が減っている。】総蛋白5.6g/dl,アルブミン3.6g/dl いずれも基準値より低く、十分な栄養を摂取できていないといえる。

その原因として、発熱により体力が消耗していること、【新しく考えられる原因・要因】が考えられる。

現在の状態が続くと、臥床時間が長くなることに加え、栄養状態の悪化が、褥瘡を引き起こす可能性がある。

 

 

 

 

 

アセスメントの基本形を、解釈→分析→予測、という具合にパターン化しておくと、情報が追加になったとき、どこにどんな内容を追加すればいいのかを見つけやすくなります。

 

 

 

情報を追加する必要がある、となったときに、それをどうしていいのかわからないとき、というのは、自分でつくったアセスメント自体を、よく理解できていないとき、が多いです。

 

 

 

どんな内容が含まれていて、どんな構成になっているのか。規則性がなく、なんとなくつくったアセスメントの場合、アセスメントというひとつのまとまりの中で、話が行ったり来たりすることがあったり、同じ内容が重複したり、ということがあります。

 

 

 

もととなる、できああがったアセスメントが、↑このような形になっていると、追加をすることがむずかしいです。むずかしい、というより、時間がかかる、ですね。

 

 

 

決まったところに、決まったものが整理されているキッチンだと、新しくお鍋を買ったとき、どこに追加しておくことになるのかは、おおよそ予測ができるけれど、整理されていないキッチンだと、追加する場所を作るために、元々持っているものを整理することから始めないといけない、ということが起こる・・・それと同じようなイメージです。

 

 

 

追加する情報が出てくる、ということは、それだけ受け持ち患者さんの理解が深まっている、ということです。

 

 

 

実習初日より、実習2日目、実習2日目より、実習3日目の方が、確認できる情報は増えていきます。日に日に、情報が増えることは、当然。

 

 

 

という前提で、最初のアセスメントをある程度パターンかしておくと、より、追加の作業がしやすくなるかと思います。^^

 

 

 

合わせて、こちらの記事もどうぞ。

>>>看護アセスメントのやり方の基本

 

 

 

 

 

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